Endoscopie (onderzoek) van de neusholte

Onderzoek (endoscopie) van KNO-organen is de belangrijkste methode om de conditie ervan te beoordelen. Voor een effectievere uitvoering van deze procedure dienen een aantal algemene regels te worden gevolgd.

De lichtbron moet zich rechts van de patiënt bevinden, ter hoogte van het oor, op een afstand van 15-20 cm, iets naar achteren, zodat het licht niet op het te onderzoeken gebied valt. Het gefocusseerde licht dat door de frontale reflector wordt weerkaatst, moet het te onderzoeken gebied belichten in de normale positie van de arts. Hij mag zich niet buigen of vooroverbuigen op zoek naar een "konijn" of een onderzoeksobject; de arts beweegt het hoofd van de patiënt en geeft het de gewenste positie. Een beginnende KNO-arts moet zich voortdurend trainen om de vaardigheid van binoculair zien te verwerven, noodzakelijk voor manipulatie in de diepe delen van de KNO-organen. Om dit te bereiken, richt hij de lichtbron zo op het te onderzoeken object dat het, wanneer het rechteroog gesloten is, duidelijk zichtbaar is door de opening van de frontale reflector met het linkeroog.

De instrumenten die bij endoscopie en diverse manipulaties worden gebruikt, kunnen worden onderverdeeld in hulpinstrumenten en actieve instrumenten. Hulpinstrumenten verruimen de natuurlijke doorgangen van de KNO-organen en verwijderen obstakels (bijvoorbeeld haar in de uitwendige gehoorgang of in de neusholte); hulpinstrumenten zijn onder andere spiegels, trechters, spatels, enz. Actieve instrumenten worden gebruikt voor manipulaties in de holten van de KNO-organen. Ze moeten in de rechterhand worden gehouden, wat zorgt voor een grotere bewegingsprecisie (voor rechtshandigen) en de verlichting van de te onderzoeken holte niet belemmert. Hiervoor moeten hulpinstrumenten in de linkerhand worden gehouden en als er zich moeilijkheden voordoen, is het belangrijk om deze vaardigheid voortdurend te oefenen. Het ideaal voor een KNO-arts is om beide handen te kunnen gebruiken.

Endoscopie van de neusholte wordt onderverdeeld in een voorste en een achterste (indirecte) en wordt uitgevoerd met behulp van een neus-keelspiegel. Voordat een voorste rhinoscopie met een neusspiegel wordt uitgevoerd, is het raadzaam om de neusholte te onderzoeken door de punt van de neus op te tillen.

Bij de voorste rhinoscopie worden drie posities onderscheiden, namelijk de onderste (onderzoek van het onderste deel van het neustussenschot en de neusholte, de onderste neusschelpen), de middelste (onderzoek van het middelste deel van het neustussenschot en de neusholte, de middelste neusschelpen) en de bovenste (onderzoek van het bovenste deel van de neusholte, het neusgewelf en het gebied van de reukspleet).

Tijdens de anterieure rhinoscopie wordt aandacht besteed aan verschillende tekenen die zowel de normale toestand van de endonasale structuren als bepaalde pathologische aandoeningen ervan weerspiegelen. De volgende tekenen worden beoordeeld:

1. de kleur van het slijmvlies en de vochtigheid ervan;
2. de vorm van het neustussenschot, met aandacht voor het vasculaire netwerk in de voorste delen, de grootte van de vaten;
3. de toestand van de neusschelpen (vorm, kleur, volume, verhouding tot het neustussenschot), palperen met een drukknop om de consistentie te bepalen;
4. de grootte en inhoud van de neusholtes, vooral de middelste en het gebied rond de reukspleet.

Indien er poliepen, papillomen of ander pathologisch weefsel aanwezig is, wordt het uiterlijk ervan beoordeeld en wordt indien nodig weefsel weggenomen voor onderzoek (biopsie).

Met behulp van posterieure rhinoscopie kunnen de achterste delen van de neusholte, het gewelf van de neuskeelholte, de zijkanten en de neuskeelholteopeningen van de gehoorbuizen worden onderzocht.

Posterieure rhinoscopie wordt als volgt uitgevoerd: met een spatel in de linkerhand wordt het voorste tweederde deel van de tong naar beneden en licht naar voren gedrukt. De neuskeelspiegel, voorverwarmd om beslaan van het oppervlak te voorkomen, wordt in de neuskeelholte achter het zachte gehemelte ingebracht, zonder de tongwortel en de achterwand van de keelholte te raken.

Voor dit type endoscopie zijn een aantal voorwaarden noodzakelijk: allereerst de juiste vaardigheid, vervolgens gunstige anatomische omstandigheden en een lage faryngeale reflex. Belemmeringen voor dit type endoscopie zijn een sterke kokhalsreflex, een dikke en "onhandelbare" tong, een gehypertrofieerde tongamandel, een nauwe keelholte, een lange huig van het zachte gehemelte, uitstekende wervellichamen met een sterke lordose van de cervicale wervelkolom, ontstekingsziekten van de keelholte, tumoren of littekens van het zachte gehemelte. Indien conventionele posterieure rhinoscopie door de aanwezigheid van objectieve obstakels niet mogelijk is, wordt passende anesthesie gebruikt om de kokhalsreflex te onderdrukken, evenals het trekken van het zachte gehemelte met een of twee dunne rubberen katheters. Na het aanbrengen van verdoving op het slijmvlies van neus, keelholte en tongwortel wordt een katheter in beide neushelften ingebracht en met een tangetje naar buiten gebracht. Beide uiteinden van de katheter worden met lichte spanning aan elkaar vastgebonden, zodat het zachte gehemelte en de huig niet naar de neuskeelholte draaien. Dit immobiliseert het zachte gehemelte en opent de doorgang voor onderzoek van de neuskeelholte.

In de neuskeelholtespiegel (diameter 8-15 mm) zijn alleen afzonderlijke delen van het te onderzoeken gebied zichtbaar. Om alle structuren van de neuskeelholte te onderzoeken, worden daarom kleine draaiingen van de spiegel gemaakt, waarbij achtereenvolgens de volledige holte en de structuren ervan worden onderzocht, met de nadruk op de achterste rand van het neustussenschot.

In sommige gevallen is een digitaal onderzoek van de neuskeelholte noodzakelijk, vooral bij kinderen, aangezien indirecte posterieure rhinoscopie bij hen zelden succesvol is. Om dit onderzoek uit te voeren, staat de arts achter de zittende patiënt, pakt zijn hoofd en nek vast met zijn linkerhand, drukt met de wijsvinger het linker deel van het wangweefsel in de open mond (om bijten te voorkomen) en plaatst de overige vingers en handpalm onder de onderkaak om zo, door het hoofd te fixeren, toegang te krijgen tot de mondholte. De middelvinger van de rechterhand wordt langs het oppervlak van de tong gebracht, drukt de tong lichtjes naar beneden, buigt, beweegt achter het zachte gehemelte en palpeert daarmee de anatomische structuren van de neuskeelholte. Deze procedure duurt, met de juiste vaardigheid, 3-5 seconden.

Bij een digitaal onderzoek van de neuskeelholte worden de algehele grootte en vorm beoordeeld en wordt gekeken naar de aanwezigheid of afwezigheid van gedeeltelijke of volledige obliteratie, verklevingen, neusamandelen, choanale obstructie, gehypertrofieerde achterste uiteinden van de onderste neusschelpen, choanale poliepen, tumorweefsel, etc.

Posterieure rhinoscopie is van groot belang bij ontstekingsziekten van de sinus sphenoidalis, tumorprocessen daarin, in de parasellaire gebieden, in het gebied van de sella turcica en andere ziekten in het betreffende gebied. Deze methode levert echter niet altijd de gewenste resultaten op. Uitgebreide visuele informatie over de toestand van de neustussenschotholten kan worden verkregen met behulp van moderne televisie-endoscopietechnieken met glasvezel. Hiervoor worden methoden gebruikt om de bijholten via hun natuurlijke openingen te onderzoeken, ontwikkeld aan het begin van de 20e eeuw.

Onderzoek van de bijholten. Deze methode diende ook als katheterisatiemiddel voor de bijholten om pathologische inhoud eruit te verwijderen en medicinale stoffen toe te dienen.

De katheterisatie van de sinus maxillaris bestaat uit het volgende. De overeenkomstige neushelft wordt onder drievoudige smering met een anestheticum (1 ml lidocaïne-oplossing van 10%, 1 ml pyromecaïne-oplossing van 1-2%, 1 ml dicaine-oplossing van 3-5%) op het slijmvlies onder de middelste neusschelp (ter hoogte van de hyatus semilunare) aangebracht en vervolgens adrenalinehydrochloride-oplossing in een concentratie van 1:1000 op het aangegeven gebied van het slijmvlies aangebracht. Na 5 minuten begint de katheterisatie: het gebogen uiteinde van de katheter wordt onder de middelste neusschelp ingebracht, zijwaarts en omhoog gericht naar het achterste derde deel van de middelste neusholte, en er wordt geprobeerd de uitstroomopening door aanraking te bereiken. Bij het binnendringen van de opening ontstaat een gevoel van fixatie van het uiteinde van de katheter. Hierbij wordt geprobeerd om met behulp van een spuit, met lichte druk op de zuiger, een isotone natriumchlorideoplossing in de sinus te spuiten.

Katheterisatie van de frontale sinus wordt op vergelijkbare wijze uitgevoerd, alleen wordt het uiteinde van de katheter omhoog gericht ter hoogte van het voorste uiteinde van de middelste neusschelp ter hoogte van de trechter van het frontonasale kanaal. Deze procedure is minder succesvol bij een hoge positie van de neusopening van het frontonasale kanaal en vereist grote voorzichtigheid vanwege de nabijheid van de lamina cribrosa. Om te voorkomen dat het uiteinde van de katheter met het uiteinde wordt aangeraakt, wordt het uiteinde omhoog en enigszins lateraal gericht, met de nadruk op de binnenste ooghoek.

Katheterisatie van de wiggenbeenholte wordt uitgevoerd onder visuele controle met behulp van een Killian neusspiegel (middellang of lang). Anesthesie en adrenalinestimulatie van het neusslijmvlies moeten diep genoeg zijn. De uiteindelijke positie van de katheter wordt bepaald in de richting van een schuine lijn omhoog, die een hoek van ongeveer 30° vormt met de bodem van de neusholte, de diepte is tot deze stopt tegen de voorwand van de wiggenbeenholte - 7,5-8 cm. In dit gebied wordt de opening voornamelijk op de tast gezocht. Wanneer de katheter erin gaat, dringt hij er gemakkelijk nog 0,5-1 cm in en rust tegen de achterwand van de wiggenbeenholte. Als de katheter succesvol wordt ingebracht, blijft hij in de opening gefixeerd en valt hij er niet uit als hij wordt losgelaten. Het spoelen wordt net zo zorgvuldig uitgevoerd als in de voorgaande gevallen.

De laatste jaren is er een methode ontwikkeld voor katheterisatie van de bijholten met flexibele geleiders en katheters. Deze techniek is eenvoudig, atraumatisch en maakt succesvolle katheterisatie van de bijholten mogelijk, waarbij de katheter lang genoeg in de bijholten blijft voor een niet-chirurgische behandeling.

De relevantie van de hierboven beschreven methoden ligt vandaag de dag in de toenemende prevalentie van TV-endoscopische onderzoeksmethoden en operaties aan de bijholten in de rhinologie.

Instrumentele endoscopische methoden. Instrumentele endoscopische methoden maken gebruik van verschillende technische middelen. Het principe hiervan is het transillumineren van de bijholten (diafanoscopie) of het van binnenuit onderzoeken ervan met behulp van lichtgeleiders en speciale optische hulpmiddelen die rechtstreeks in de te onderzoeken holte worden ingebracht.

Diaphanoscopie. In 1989 demonstreerde Th. Heryng als eerste een methode voor lichtbelichting van de kaakholte door een gloeilamp in de mondholte te plaatsen.

Vervolgens werd het ontwerp van de diaphanoscoop herhaaldelijk verbeterd. Tegenwoordig zijn er aanzienlijk geavanceerdere diaphanoscopen die gebruikmaken van heldere halogeenlampen en glasvezels, waarmee een krachtige stroom gefocusseerd koud licht kan worden gecreëerd.

De techniek van diaphanoscopie is uiterst eenvoudig en absoluut niet-invasief. De procedure wordt uitgevoerd in een donkere cabine met een vloeroppervlak van 1,5 x 1,5 m met zwakke verlichting, bij voorkeur donkergroen licht (fotoflitslicht), wat de gevoeligheid van het zicht voor het rode deel van het spectrum verhoogt. Na een gewenning van de onderzoeker aan dit licht van 5 minuten begint de procedure, die niet langer dan 2-3 minuten duurt. Om de kaakholte te belichten, wordt de diaphanoscoop in de mondholte ingebracht en wordt de lichtbundel op het harde gehemelte gericht. De patiënt fixeert de diaphanoscoopbuis stevig met zijn lippen, zodat licht uit de mondholte niet naar buiten dringt. Normaal gesproken verschijnen er een aantal symmetrisch gelegen roodachtige lichtvlekken op het voorste oppervlak van het gezicht: twee vlekken in het gebied van de houndige fossae (tussen het jukbeen, de neusvleugel en de bovenlip), wat duidt op een goede luchtigheid van de kaakholte. Er verschijnen extra lichte vlekken in het gebied van de onderrand van de oogkas in de vorm van een sikkel met een naar boven toe gerichte concaviteit (bewijs van de normale toestand van de bovenwand van de kaakholte).

Om de frontale sinus te belichten, wordt een speciaal optisch opzetstuk gebruikt dat het licht focust tot een smalle bundel; de transilluminator met het opzetstuk wordt op de superomediale hoek van de oogkas geplaatst, zodat het licht er niet in doordringt, maar door de superomediale wand in de richting van het midden van het voorhoofd wordt geleid. Normaal gesproken verschijnen er bij een symmetrische luchtigheid van de frontale sinus doffe, donkerrode vlekken in het gebied van de wenkbrauwbogen.

De resultaten van de diafanoscopie worden beoordeeld in combinatie met andere klinische tekenen, omdat het verschil in helderheid tussen de overeenkomstige sinussen (of zelfs de volledige afwezigheid van luminescentie aan welke kant dan ook) niet alleen het gevolg kan zijn van een pathologisch proces (zwelling van het slijmvlies, de aanwezigheid van exsudaat, pus, bloed, tumor, enz.), maar ook van anatomische kenmerken.

Optische endoscopische methoden van neus- en bijholte-endoscopie zijn de laatste jaren steeds populairder geworden. Moderne endoscopen zijn complexe elektronenoptische apparaten, uitgerust met ultrakorte focus optiek met een brede kijkhoek, digitale videosignaalomvormers en televisie-opnameapparatuur die kwantitatieve kleurenspectrumanalyse van het beeld mogelijk maakt. Dankzij endoscopie is het mogelijk om een aantal precancereuze en tumorale aandoeningen vroegtijdig op te sporen, differentiële diagnostiek uit te voeren en biopsieën te nemen. Medische endoscopen zijn uitgerust met hulpinstrumenten, hulpstukken voor biopsie, elektrocoagulatie, toediening van geneesmiddelen, transmissie van laserstraling, enz.

Endoscopen worden onderverdeeld in endoscopische, biopsie-endoscopen en chirurgische endoscopen. Er zijn endoscopen voor kinderen en volwassenen.

Afhankelijk van het ontwerp van het werkstuk worden endoscopen onderverdeeld in starre en flexibele endoscopen. De eerste behouden hun vorm tijdens onderzoek of operatie en worden gebruikt voor organen die zich dicht bij het lichaamsoppervlak bevinden. Dergelijke endoscopen hebben een brede toepassing gevonden in de keel-, neus- en oorheelkunde. De laatste kunnen, dankzij het gebruik van flexibele glasvezels, de vorm aannemen van het te onderzoeken "kanaal", zoals de slokdarm, maag, twaalfvingerige darm, luchtpijp, bronchiën, enz.

Het werkingsprincipe van starre endoscopen is gebaseerd op de transmissie van licht van een bron via een lensoptiek; de lichtbron bevindt zich aan het werkeinde van de endoscoop. Het optische systeem van flexibele fiberendoscopen is op dezelfde manier ontworpen als het lenssysteem, maar de transmissie van licht en het beeld van het object vindt plaats via een glasvezellichtgeleider. Dit maakte het mogelijk om het verlichtingssysteem buiten de endoscoop te plaatsen en een heldere verlichting van het te onderzoeken oppervlak te bereiken, voldoende voor televisie-uitzending van een beeld dat het natuurlijke kleurbereik benadert; het te onderzoeken object warmt niet op.

De voorbereiding van de patiënt op een endoscopisch onderzoek of endoscopische operatie wordt bepaald door de specifieke taak die de arts moet uitvoeren. Diagnostische endoscopie van de neusholte wordt voornamelijk uitgevoerd onder lokale anesthesie van het neusslijmvlies, soms met barbituraten (hexenal of thiopentalnatrium), difenhydramine, atropine en lichte kalmeringsmiddelen. In sommige gevallen is voor diagnostische endoscopie de goedkeuring van een anesthesioloog vereist. Een endoscopische procedure met penetratie in de bijholten vereist algehele intubatie-anesthesie voor een effectieve uitvoering. Complicaties tijdens diagnostische endoscopieën van de neus en bijholten komen zelden voor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]