Diffuus astrocytoom van de hersenen

Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie behoort diffuus astrocytoom van de hersenen tot de tweede graad van maligniteit van tumorprocessen - primaire hersenneoplasmata. Het voorvoegsel "diffuus" duidt op de afwezigheid van een duidelijke grens tussen pathologisch veranderd en gezond hersenweefsel. Voorheen werd diffuus astrocytoom fibrillair genoemd.

De mate van maligniteit van de pathologie is laag. De behandeling is voornamelijk chirurgisch. [ 1 ]

Epidemiologie

Diffuus cerebraal astrocytoom met een lage maligniteit wordt vaker gevonden bij patiënten tussen de 20 en 45 jaar. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 35 jaar.

Specialisten spreken over twee pieken in de incidentie van de ziekte gedurende het leven. De eerste piek is tijdens de kindertijd – tussen de zes en twaalf jaar – en de tweede piek is tussen de 26 en 46 jaar.

Diffuse astrocytomen bij kinderen tasten vaker de hersenstam aan. De ziekte wordt vaker bij mannen vastgesteld, minder vaak bij vrouwen.

En nog wat statistieken:

• Ongeveer 10% van de patiënten overlijdt voordat een hersenastrocytoom wordt gediagnosticeerd;
• In 15% van de gevallen kunnen patiënten geen complexe therapie verdragen;
• Ongeveer 9% weigert de behandeling;
• Bij 12-14% van de gevallen wordt de ziekte alleen met een operatie of radiotherapie behandeld.

Oorzaken diffuus cerebraal astrocytoom.

Wetenschappers kunnen geen duidelijke oorzaak geven voor diffuus astrocytoom in de hersenen. Vermoedelijk heeft de tumor een multifactoriële oorsprong – dat wil zeggen dat hij ontstaat als gevolg van opeenvolgende of gelijktijdige blootstelling aan een aantal ongunstige factoren.

Waarnemers wijzen op een verhoogde vatbaarheid voor de ziekte bij mensen die in grote steden wonen met een ontwikkelde industriële en transportinfrastructuur. Volgens sommige rapporten worden de negatieve gevolgen veroorzaakt door:

• Inademen van uitlaatgassen;
• Ultraviolette bestraling;
• Contact met huishoudelijke chemicaliën;
• Algemene of plaatselijke blootstelling aan straling.

Het ontstaan van diffuus astrocytoom wordt ook bevorderd door een slechte voeding van de meeste mensen. Kankerverwekkende stoffen, chemische componenten (smaakversterkers, aroma's, kleurstoffen, enz.) en transvetten hebben een negatief effect: het is vaak voedsel van slechte kwaliteit dat primaire pathologische intracellulaire veranderingen veroorzaakt.

Al deze redenen zijn echter slechts mogelijke schakels in de keten van pathologieontwikkeling. Het is vrijwel onmogelijk om de exacte oorsprong van diffuus astrocytoom te achterhalen: hiervoor is het noodzakelijk om de levensgeschiedenis en de ziekte gedetailleerd te analyseren, de kleinste veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt vanaf de geboorte te traceren, de specifieke voedingstoestand te bepalen, enz. [ 2 ]

Risicofactoren

Zowel de oorzaken als de mogelijke risicofactoren voor diffuus astrocytoom zijn tot op heden nog niet volledig opgehelderd. Studies hebben echter aangetoond dat de ziekte vaker bij sommige mensen voorkomt. Bijvoorbeeld:

• Mannen krijgen vaker een astrocytoom dan vrouwen;
• Diffuse astrocytomen worden vaker bij blanke mensen vastgesteld;
• In sommige gevallen is ook erfelijke voorgeschiedenis relevant.

Tumoren in de hersenen kunnen ook verband houden met factoren zoals:

• Blootstelling aan straling (volgens onderzoek is het risico op pathologie groter bij werknemers in de nucleaire industrie).
• Blootstelling aan formaline (formaldehyde, beroepsvergiftiging).
• Effecten van vinylchloride (gebruik in de productie van kunststof, beroepsvergiftiging).
• Effecten van acrylonitriet (gebruikt in de productie van kunststof en textiel, beroepsvergiftiging).

Volgens deskundigen zijn hoofdletsels en het gebruik van mobiele telefoons geen oorzaak van de ontwikkeling van diffuus astrocytoom in de hersenen.

Pathogenese

Diffuus astrocytoom verwijst naar gliale neoplasmata die zich ontwikkelen uit astrocyten, de steuncellen van neuronen. Met behulp van astrocyten worden nieuwe associatieve complexen gevormd, maar onder bepaalde negatieve omstandigheden hopen dergelijke cellen zich massaal op, waardoor de tumor ontstaat.

Diffuus astrocytoom is de meest voorkomende neuro-ectodermale tumor, gekenmerkt door overwegend trage groei. Hoewel in sommige gevallen de pathologische focus toch een grote omvang bereikt en nabijgelegen hersenstructuren begint te comprimeren, zijn de duidelijke configuraties van het neoplasma niet te onderscheiden.

De exacte pathogene mechanismen van pathologieontwikkeling zijn niet onderzocht. Het is bekend dat diffuus astrocytoom zich vormt in de witte stof van de hersenen, meestal middelgroot en met vage grenzen. Het is vatbaar voor chirurgische behandeling, aangevuld met chemotherapie en radiotherapie. In sommige gevallen groeit het uit tot een gigantische omvang en verspreidt het zich naar aangrenzende weefsels. Transformatie van een laag-maligne astrocytoom naar een hoog-maligne astrocytoom is waarschijnlijk.

Symptomen diffuus cerebraal astrocytoom.

Diffuus astrocytoom van de hersenen manifesteert zich niet altijd op dezelfde manier. Er kan een combinatie van lokale, algemene symptomen optreden. Vaak is tumorgroei de oorzaak van verhoogde intracraniale druk, compressie van intracerebrale structuren en ernstige intoxicatie.

De meest voorkomende eerste tekenen van pathologie:

• Ernstige hoofdpijn, langdurig of constant;
• Dubbelzien;
• Verlies van eetlust;
• Misselijkheid tot aan braken toe;
• Algemene en ernstige zwakte;
• Cognitieve achteruitgang;
• Geheugenverlies, onoplettendheid.

De algehele intensiteit van de symptomen hangt grotendeels af van de locatie en de grootte van het diffuse astrocytoom, zoals te zien is in de onderstaande tabel.

Astrocytoom van de kleine hersenen	Het eerste teken is een verminderde motorische coördinatie. Psychische stoornissen, neuroses, slaapstoornissen en agressief gedrag zijn mogelijk. Omdat hersenstructuren worden samengedrukt, treden er metabolische veranderingen op en worden focale symptomen waargenomen, met name spierzwakte en paresthesieën.
Astrocytoom van de temporaalkwab	Er is sprake van een merkbare verslechtering van de spraak, een verminderd vermogen om informatie te reproduceren en een verzwakking van het geheugen. Smaak- en gehoorhallucinaties zijn mogelijk.
Astrocytoom tussen de occipitale en temporale kwabben	Er zijn visuele stoornissen, dubbele beelden, het verschijnen van een wazige sluier voor de ogen. Er kan sprake zijn van achteruitgang van de fijne motoriek.

In sommige gevallen manifesteren de symptomen zich geleidelijk, waardoor het moeilijk is om de verschijnselen te onderscheiden. Bij een agressief beloop wordt het klinische beeld direct duidelijk en ontwikkelt het zich snel.

Vormen

Astrocytomen worden geclassificeerd op basis van hun microscopische kenmerken. Hoe meer uitgesproken de veranderingen in celstructuren, hoe hoger de maligniteit.

Diffuus astrocytoom graad 1 wordt beschouwd als het minst kwaadaardige type, en de tumorcellen vertonen overeenkomsten met normale structuren. De tumor ontwikkelt zich zeer langzaam en komt vaker voor in de kindertijd en adolescentie.

Diffuus astrocytoom graad 2 verwijst ook naar laag-maligne tumoren, die gekenmerkt worden door een langzame groei. De tumor wordt vaker aangetroffen bij patiënten tussen de 30 en 40 jaar.

Een diffuus astrocytoom van graad 3 en hoger is altijd kwaadaardiger dan de initiële pathologie. Het wordt gekenmerkt door agressiviteit en een snellere ontwikkeling, met waarschijnlijke uitzaaiing naar alle hersenstructuren.

Diffuus astrocytoom van de derde en vierde graad wordt doorgaans aangetroffen bij patiënten van 40-60 jaar. De prognose van dergelijke pathologieën is teleurstellend.

Diffuus cerebraal astrocytoom is een term die niet collectief gecategoriseerd wordt als een niet-infiltratief astrocytoom. Pleomorfe, piloïde en subependymale reuzencelastrocytomen zijn dus aparte pathologieën met hun eigen kenmerken en behandelmethoden.

Direct gezien wordt diffuus astrocytoom onderverdeeld in twee moleculaire lijnen, wat overeenkomt met de IDH-status:

1. IDH-mutantenreeks.
2. IDH Wilde Rij.

Als de status van de neoplasma onzeker is, wordt gesproken van een diffuus astrocytoom NAO (Niet Anders Omschreven).

Het moet duidelijk zijn dat de IDH-marker mutaties moet bevatten en de 1p19q-status zonder codelinatie moet definiëren. Nieuwe neoplasmata met 1p19q-codelinatie worden momenteel oligodendrogliomen genoemd. [ 3 ]

Complicaties en gevolgen

De kans op bijwerkingen bij diffuus astrocytoom is vrij hoog. Het groeiende tumorproces is vatbaar voor recidief, ook in de eerste jaren na chirurgische verwijdering van de tumor. Astrocytomen die tijdig worden ontdekt en succesvol worden geopereerd, hebben een kleinere kans op recidief.

Ontijdig herkende pathologie kan leiden tot een geleidelijke toename van de intracraniale druk, wat op zijn beurt misselijkheid, braken en hoofdpijn veroorzaakt. Na verloop van tijd kunnen patiënten last krijgen van een verminderd gezichtsvermogen (tot volledig verlies van de visuele functie), spraak, gehoor en geheugenverlies.

Een aanvankelijk licht kwaadaardige aandoening kan zich ontwikkelen tot een zeer kwaadaardige aandoening. De behandeling van dergelijke pathologie zal veel moeilijker zijn en de prognose zal slechter zijn.

Bij sommige patiënten kan de mogelijkheid van gedeeltelijke of volledige verlamming niet worden uitgesloten. Om complicaties te voorkomen, is het van groot belang de tumor op te sporen voordat deze levensbedreigend wordt. [ 4 ]

Diagnostics diffuus cerebraal astrocytoom.

Een algemeen onderzoek, waarbij informatie wordt verzameld over de symptomen, de algemene gezondheid van de patiënt en eerdere ziektes, kan de aanwezigheid van een diffuus astrocytoom in de hersenen verraden. In het kader van neurologische diagnostiek beoordeelt de arts aspecten van de hersenfunctie zoals geheugen, gehoor en gezichtsvermogen, spiercapaciteit, evenwichtsorgaan, coördinatie en reflexactiviteit.

Tijdens een oogheelkundig onderzoek beoordeelt de arts de kwaliteit van het gezichtsvermogen en meet de intraoculaire druk.

Instrumentele diagnostiek wordt direct gebruikt om diffuus astrocytoom op te sporen, de grootte ervan te bepalen en de mate van de laesie:

• MRI (Magnetic Resonance Imaging) is een eenvoudige beeldvormingsmethode die volledige informatie verschaft over het type tumor en de omvang ervan. Daarnaast wordt MRI ook na een chirurgische ingreep uitgevoerd om de kwaliteit ervan te beoordelen.
• CT - Een CT-scan helpt bij het verkrijgen van een dwarsdoorsnede van hersenstructuren. De procedure maakt gebruik van röntgenstraling. De methode maakt het mogelijk om zelfs kleine tumoren te identificeren.

Onder de aanvullende diagnostische onderzoeken staan elektro-encefalografie, angiografie, oftalmoscopie en histologisch onderzoek van de tumor voorop. [ 5 ]

Bloedonderzoeken worden uitgevoerd door de volgende onderzoeken:

• Algemeen bloedonderzoek met bepaling van het aantal erythrocyten, bloedplaatjes, leukocyten.
• Bloedbiochemie.
• Oncomarkers.

Bij diffuus astrocytoom wordt de bloedsomloop aanzienlijk aangetast, het hemoglobinegehalte daalt. Intoxicatie heeft een negatief effect op de erytrocytmembranen, de bloedarmoede verergert. [ 6 ]

Bij urineonderzoek worden meestal geen bijzonderheden gevonden.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt gesteld bij de volgende pathologieën:

• Ischemische beroerte van de hersenen;
• Acute gedissemineerde encefalomyelitis, herpetische encefalitis (encefalitis, cerebritis);
• Anaplastisch astrocytoom;
• Corticale neoplasmata, angiocentrisch glioom, oligodendroglioom.

Diffuus astrocytoom van het ruggenmerg wordt gedetecteerd met CT of MRI: de lokalisatie en grootte van de tumorhaard worden gespecificeerd en de conditie van nabijgelegen weefsels en structuren wordt beoordeeld. De mate van maligniteit wordt bepaald door histologisch onderzoek. Pathologisch afwijkend weefsel wordt verwijderd tijdens een stereotactische biopsie, waarna het zorgvuldig in het laboratorium wordt onderzocht en een medisch rapport wordt opgesteld.

Behandeling diffuus cerebraal astrocytoom.

De behandeling van patiënten met een diffuus cerebraal astrocytoom is altijd urgent en complex. De belangrijkste therapeutische modaliteiten zijn doorgaans als volgt:

• Chirurgische ingreep;
• Radiotherapie;
• Chemotherapie;
• Gerichte therapie en de combinatie ervan.

Chemotherapie houdt in dat de medicijnen inwendig worden toegediend of intraveneus worden geïnjecteerd. Het doel van deze behandeling is de volledige vernietiging van kwaadaardige cellen. De medicijncomponent komt in de bloedsomloop terecht en wordt naar alle organen en weefsels getransporteerd. Helaas hebben de medicijnen ook effect op gezonde cellen, wat gepaard gaat met hevige bijwerkingen.

Gerichte (of moleculair gerichte) therapie is een behandeling met specifieke medicijnen die de groei en verspreiding van kwaadaardige cellen kunnen blokkeren door individuele moleculaire verbindingen te beïnvloeden die betrokken zijn bij de ontwikkeling van tumoren. In tegenstelling tot chemotherapie beïnvloeden doelgerichte middelen alleen pathologisch veranderde structuren, waardoor ze veiliger zijn voor gezonde organen.

Bestraling wordt voor en na de operatie voorgeschreven. In het eerste geval wordt het gebruikt om de grootte van het astrocytoom te verkleinen en in het tweede geval om de kans op recidief te voorkomen.

Radiotherapie helpt de grootte van het neoplasma te verkleinen. De methode kan als volgt worden gepresenteerd:

• Stereotactische radiotherapie en radiochirurgie (een sessie of kuur therapie is mogelijk);
• Brachytherapie (beperkte interne bestraling van pathologisch weefsel);
• Craniospinale radiotherapie (bestraling van het ruggenmerg).

Een operatie wordt echter beschouwd als de belangrijkste behandelingsoptie voor diffuus astrocytoom.

Medicijnen

Temozolamide wordt na orale inname snel geabsorbeerd, ondergaat spontane hydrolyse in de bloedsomloop en wordt omgezet in een actieve metabolische stof die de bloed-hersenbarrière kan passeren. Het geneesmiddel heeft een antiproliferatieve werking.

Avastin is niet minder effectief en biedt duidelijke klinische voordelen, elimineert hersenoedeem, vermindert de behoefte aan corticosteroïden en optimaliseert de radiologische respons bij 30% van de patiënten. Bovendien vermindert Avastin de vasculaire permeabiliteit, elimineert peritumoraal oedeem en vermindert de ernst van neurologische symptomen.

Gerichte medicijnen die VEGF selectief blokkeren, worden beschouwd als de meest veelbelovende behandelmethoden. Erlotinib, gefitinib (EGFR-remmers) en bevacizumab (Avastin, VEGF-remmer) zijn momenteel de meest beschikbare medicijnen.

De dosering en de duur van de behandeling met de medicijnen worden individueel bepaald. Avastin kan bijvoorbeeld worden voorgeschreven in een dosering van 7 tot 12 mg/kg lichaamsgewicht, wat gemiddeld neerkomt op ongeveer 800 mg per kuur. Het aantal kuren varieert van 4 tot 8 met tussenpozen van drie weken. Het medicijn kan worden gecombineerd met adjuvante chemotherapie met temozolomide.

Mogelijke dermatologische bijwerkingen zijn onder meer acne, droge huid en jeuk, lichtgevoeligheid, hyperpigmentatie, haaruitval en veranderingen in de haarstructuur.

Lapatinib en imatinib kunnen worden gebruikt. Symptomatische medicijnen worden voorgeschreven om de algemene toestand te verlichten, de symptomen van diffuus astrocytoom te verminderen en de bijwerkingen van chemotherapie te nivelleren:

• Pijnstillers (waaronder opioïden);
• Anti-emetica (Cerucal);
• Kalmeringsmiddelen, nootropica;
• Anticonvulsiva;
• Hormonale (corticosteroïd) medicijnen.

De effectiviteit van de behandeling wordt grotendeels bepaald door de tijdigheid en competentie ervan. Als diffuus astrocytoom van de hersenen tijdig wordt gediagnosticeerd, kan zelfs conservatieve therapie vaak een goed resultaat opleveren: de patiënt geneest en leeft een volwaardig leven. [ 7 ]

Chirurgische behandeling

Afhankelijk van de omvang van het tumorproces en de verspreiding ervan, wordt een operatie uitgevoerd:

• In de vorm van een volledige resectie van het astrocytoom;
• In de vorm van gedeeltelijke verwijdering van de meest toegankelijke pathologische weefsels (om de toestand van de patiënt te verlichten en de intracraniële druk te verlagen).

Naast de directe behandeling is ook een operatie nodig waarbij een biopsie wordt uitgevoerd: het wegnemen van biomateriaal voor histologisch onderzoek.

Bij de keuze van een chirurgische ingreep laat de arts zich leiden door de beschikbaarheid van de tumorfocus, de fysieke conditie en de leeftijd van de patiënt. Hij beoordeelt alle risico's en waarschijnlijke complicaties van de operatie.

Vóór de operatie wordt de patiënt geïnjecteerd met een speciale fluorescerende stof. Dit verbetert de zichtbaarheid van het diffuse astrocytoom en vermindert het risico op schade aan nabijgelegen structuren.

De meeste patiënten ondergaan algehele anesthesie tijdens de operatie. Een uitzondering hierop zijn astrocytomen die zich bevinden in de buurt van functionele gebieden die verantwoordelijk zijn voor spraak en zicht. Tijdens een dergelijke ingreep wordt er met de patiënt gepraat en wordt zijn waarneming gecontroleerd.

Resectie van diffuus astrocytoom van de hersenen wordt meestal op een van de twee volgende manieren uitgevoerd:

• Endoscopische schedeltrepanatie (minimaal invasieve ingreep waarbij de tumor wordt verwijderd met behulp van endoscopische apparatuur via kleine gaatjes);
• Open interventie met verwijdering van een schedelbotelement (microchirurgische ingreep met behulp van navigatieapparatuur is, in tegenstelling tot endoscopische trepanatie, langer en complexer).

Na de chirurgische behandeling wordt de patiënt overgebracht naar de intensive care. Ongeveer 4-5 dagen later wordt een CT- of MRI-controleonderzoek uitgevoerd.

De volledige revalidatieperiode na verwijdering van een diffuus astrocytoom kan ongeveer drie maanden duren. Het revalidatieplan wordt individueel door een arts opgesteld en omvat meestal fysiotherapie, manuele therapie, psycho-logopedische hulp, enz.

Het voorkomen

Primaire preventieve maatregelen moeten gericht zijn op het elimineren van ongunstige invloeden die de ontwikkeling van diffuus astrocytoom kunnen veroorzaken. Allereerst is het noodzakelijk om de invloed van kankerverwekkende stoffen volledig te elimineren of aanzienlijk te verminderen. Het is daarom belangrijk om aandacht te besteden aan de volgende factoren:

• Voeding;
• Slechte gewoonten (roken, alcoholisme, drugsverslaving, middelenmisbruik);
• Infecties (vooral virale infecties);
• Sedentaire levensstijl;
• Vervuilde omgeving;
• Stralende factoren (ultraviolette straling, ioniserende straling, enz.).

Patiënten met kanker in de voorgeschiedenis moeten regelmatig een arts raadplegen voor diagnostische maatregelen.

Regelmatige preventieve controles en onderzoeken, afgestemd op de leeftijd of risicogroep, helpen het ontstaan van diffuus astrocytoom in de hersenen te voorkomen of de pathologie in een vroeg stadium van de ontwikkeling ervan op te sporen, zodat een succesvolle orgaansparende specifieke behandeling kan worden uitgevoerd.

Om te voorkomen dat astrocytoom na een uitgebreide behandeling terugkeert, worden patiënten levenslang opgenomen in een oncologische instelling, waar zij regelmatig de door artsen voorgeschreven noodzakelijke diagnostiek ondergaan.

Prognose

De kans op genezing van patiënten met een diffuus astrocytoom is altijd verschillend en hangt af van het specifieke neoplasma, de locatie en de grootte ervan. Als de patiënt een succesvolle chirurgische ingreep heeft ondergaan, kan de overlevingskans 90 procent of meer bedragen (in het geval van een zeer kwaadaardige tumor ongeveer 20 procent). [ 8 ]

Prognostische informatie kan worden beïnvloed door factoren zoals:

• De mate van maligniteit van het astrocytoom (laag-kwaadaardige tumoren groeien langzaam en hebben minder kans op terugkeer, terwijl hoog-kwaadaardige tumoren slecht reageren op behandeling en kunnen terugkeren).
• Lokalisatie van de tumorhaard (de prognose is gunstiger bij tumoren met lokalisatie in de grote hersenen of de kleine hersenen).
• Bereikbaarheid van de tumor (alleen een tumor die voor instrumenten toegankelijk is, kan volledig zonder resten worden verwijderd).
• Leeftijd van de patiënt op het moment dat de diagnose diffuus astrocytoom wordt gesteld (bij jonge kinderen jonger dan drie jaar is de uitkomst van de behandeling van laag-maligne astrocytoom minder gunstig en van hoog-maligne astrocytoom daarentegen gunstiger).
• Prevalentie van het kankerproces (astrocytoom met uitzaaiingen is moeilijker te behandelen).
• Terugkeer van een tumor is moeilijker te behandelen dan het primaire proces.

Zelfs als een diffuus astrocytoom van de hersenen succesvol is behandeld, dient de patiënt routinematig onderzoek en diagnostische procedures te blijven ondergaan om mogelijke terugkeer of verandering in de dynamiek van de pathologie te monitoren. Afhankelijk van de therapeutische respons, het type neoplasma en de individuele kenmerken van de patiënt, stelt de behandelend arts een schema op voor regelmatige onderzoeken.